Infertilitate
Dr. Diana Mihai

Trompe nepermeabile / Polip uterin / Chist ovarian / Endometrioza peritoneala

Infertilitate
Dr. Diana Mihai

Trompe nepermeabile / Polip uterin / Chist ovarian / Endometrioza peritoneala

Nu ramaneți insarcinată? Infertilitatea afectează 1 din 4 cupluri din populația cu vârstă reproductivă și este considerată la nivel mondial  un aspect cu serioase implicații socio-economice. Cuplurile care nu reușesc să conceapă spontan după un an de contact neprotejat ar trebui să ceară sfatul unui specialist în infertilitate (sau după 6 luni, în cazul vârstei peste 35 de ani).

– prin monitorizarea ovulatiei si a contactului sexual; sau dupa tratamente pentru permeabilizarea trompelor uterine; sau cu tratament medicamentos de stimulare ovariana si sincronizare a endometrului; etc

(in cazul in care se asociaza o patologie masculina, inseminarea ajuta prin “alegerea” celor mai buni spermatozoizi si sincronizarea cu ciclulu feminin)
– recoltarea ovocitelor si punerea lor in laborator in contact cu spermatozoizii, alegerea celor mai buni embrioni si transferul intrauterin.
Testarea trompelor uterine se poate face prin HISTEROSALPINGOGRAFIE (HSG) sau prin HISTEROSONOGRAFIE (sonoHSG)
 

ANALIZE NECESARE: Faceti analizele urmatoare daca nu le aveti IN ULTIMELE 3 LUNI facute: secretie vaginala, cultura col, Mychoplasma, Chlamydia si Ureaplasma din col si ex. Papanicolau in ultimele 12 LUNI.

HSG – veti sta in pozitie ginecologica, ca la consult si printr-un cateter fin se va introduce o substanta radio-opaca in uter si se va face o Radiografie – daxa substanta trece, trompele sunt permeabile.

Puteti merge sa faceti HSG gratuit la Maternitatea Giulesti , cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru GINECOLOGIE, card de sanatate, buletin si adev de asigurat.

Cand aveti toate rezultatele si DACA SUNT NEGATIVE – cand va vine menstruatia, in prima zi de sangerare o sunati pe dna as Marcela de la Giulesti si va programeaza la testarea trompelor, tel. +40(723)138669

Cu o seara inainte de procedura si in dimineata procedurii luati cate un NoSpa 80 mg oral si un Indometacin supozitor intrarectal.

PS: sa nu fiti alergica la ceva. Daca va stiti cu alergii, trebuie sa mergeti intai la alergolog ca sa va dea acordul.

***puteti face HSG si la Clinici private, precum Regina Maria – Sun Plaza (programare in Call Center (021)9268

SonoHSG –  veti sta in pozitie ginecologica, ca la consult si printr-un cateter fin se va introduce o substanta salina in uter si se va face o ecografie transvaginala – daca substanta trece, trompele sunt permeabile.

La aparitia menstruatiei (in prima zi de sangerare) sunati la Fetal Care pentru programare (0721) 593 471.

Cu o seara inainte de procedura si in dimineata procedurii luati cate un NoSpa 80 mg oral si un Indometacin supozitor intrarectal.

În urma discuției din cadrul consultației, recomand pacientelor o serie de investigații, în funcție de situația fiecareia. Cele mai frecvente sunt:

Analize generalehemoleucogramã, coagulogramã, biochimie, sumar urinã, uroculturã, ag. HBS, ac. HBC, HIV, VDRL, grup sânge, Rh (ambii parteneri)
Analize ale secreției vaginale, culturi din col, si analize pentru depistarea Chlamydia T., Mycoplasma H., Ureaplasma U., Neisseria G.
Evaluarea hormonală: progesteron, estradiol, LH, FSH (în ziua 2-3 a ciclului menstrual), prolactină, TSH, free T3;
Evaluarea rezervei ovariene: Hormon anti-Mullerian (AMH) si numãrarea ecograficã a foliculilor antrali;
Evaluarea trompelor uterine: Histerosalpingografie sau Sonohisterografie;
Evaluarea cavității uterine: - Histeroscopie;
 - Laparoscopie exploratorie;
Spermograma si spermocultura partenerului;
  • Anticorpi anti-spermatici, rata de fragmentare a ADN-ului spermatic;
  • Cariotipul partenerilor.

Tratamentul de excizie se poate face prin HISTEROSCOPIE – procedura presupune introducerea unei camere video prin col, in uter si cu o pensa speciala se extrage polipul, fiind examinat apoi la Anatomie Patologica.

In cazul acestui rezultat la HSG, se recomanda LAPAROSCOPIA (se fac 4 incizii in abdomen si se patrunde cu o camera video si cu pense speciale in cavitatea abdominala). Daca pacienta este tanara, rezerva ovariana buna, fara alte patologii- se incearca in primul pas repermeabilizarea trompelor, pentru ca apoi cuplul sa incerce conceptia spontana. Daca pacienta este mai in varsta, cu patologii asociate, si cuplul opteaza pentru fertilizare in vitro, trompele vor fi clampate, in caz de hidrosalpinx in special (hidrosalpinx= lichid in interiorul trompei, care va ajunge si in uter si va influenta negativ implantarea embrionilor si rezultatul FIV).

Solutii alternative:

Instilațiile utero-tubare: o metoda terapeutica care se practica in cazul inflamatiilor cronice ale trompelor uterine.

Important – intai se testeaza trompele uterine prin HSG (histerosalpingografie) sau histerosonografie sau laparoscopic.

In urma acestor investigatii daca se observa ca aveti salpinge permeabile, dar daca exista suspiciunea unei inflamatii la acest nivel se va face procedura de instilatie.

Ce presupune aceasta? Instilatia utero-tubara consta in lavajul trans-cervical al trompelor uterine cu o solutie ce contine antibiotic, anestezic si antiinflamator.

Practic: se monteaza un specul vaginal si printr-un cateter subtire se introduce solutia prin col in uter, iar mai apoi aceasta va trece in trompe.

***Se recomanda a se face in prima parte a ciclului menstrual, dupa ce se termina sangerarea menstruala si inainte de a avea loc ovulatia. Nu este dureroasa, dureaza aproximativ 10 minute si apoi puteti pleca acasa fara a necesita spitalizare sau concediu medical. 

Este necesar ca valabilitatea urmatoarelor analize sa nu depaseasca 3 luni:

– Secretie Vaginala

– Cultura col

– Ureaplasma, Mychoplasma, Chlamydia

– Examen Citologic Papanicolau (normal in ultimele 12 luni)

– Ecografie transvaginala (fara semne de hidrosalpinx sau BIP).

Instilatii utero-tubare (IUT) = perfuzii utero-tubare (PUT) cu antibiotice si antiinflamatorii.

Conform ghidului ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), terapia chirurgicala a chisturilor in caz de infertilitate trebuie efectuata doar in cazuri selectionate (de exemplu chisturi endometriozice peste 4cm, dureri pelvine intense ce nu se amelioreaza la tratament medicamentos, afectarea trompelor uterine, etc).

S-a evidentiat ca intervenția laparoscopica, in care se realizeaza ablatia implanturilor endometriozice este mai eficace pentru a imbunatati fertilitatea, decat o laparoscopie simpla de diagnoza, intrucat aceste implanturi realizeaza o reactie inflamatorie ce poate impiedica obtinerea unei sarcini.

Tratament:

PRP endometrial (Platelet Rich Plasma) reprezinta terapia “Vampir” mai exact utilizarea plasmei proprii bogate in trombocite pentru imbunatatirea calitatii endometrului. Este un tratament nedureros, care nu are efecte adverse sau contraindicatii, deoarece se foloseste propriul dvs. sange pentru realizarea lui. Sangele contine plasma – un lichid ce hraneste si sustine elementele componente ale sangelui si este bogata deci in factori de crestere, hormoni si minerale. Acest lichid se foloseste pentru a stimula si “hrani” endometrul. Totodata, prin centrifugare, trombocitele din sangele dvs. se separa de celelalte elemente.

De ce trombocitele? Deoarece principalul rol al lor in organism este de a merge la locul unei injurii si de a o vindeca. Astfel, se extrage plasma impreuna cu trombocitele care se vor injecta la nivelul endometrului (PRP-ul ajuta la cresterea si vindecarea in mod natural).

 

  • Procedura dureaza aproximativ 1 ora si consta in urmatorii pasi: 

1) recoltarea a uneia sau a mai multor eprubete de sange (ca la analizele uzuale); 

2) centrifugarea sangelui de 2 ori intr-un dispozitiv special (se centrifugeaza, apoi se va extrage plasma ce urmeaza sa fie din nou centrifugata la alti parametri pentru a concentra trombocitele, iar in final se extrage plasma bogata in trombocite);

3) dupa pozitionarea unui specul vaginal, cu ajutorul unui cateter subtire se introduc 1-2 ml de plasma bogata in trombocite, PRP in uter, la nivelul endometrului;

!   Procedura este recomandata dupa terminarea sangerararii menstruale, inainte de a avea loc ovulatia (aproximativ in ziua 7-10 a ciclului menstrual).

!   Nu este dureroasa, practic injectarea dureaza in jur de 5 minute.  Nu necesita spitalizare sau concediu medical. 

!  Este necesar ca valabilitatea urmatoarelor analize sa nu depaseasca 3 luni:

– Secretie Vaginala

– Cultura col

– Ureaplasma, Mychoplasma, Chlamydia

– Examen Citologic Papanicolau (normal in ultimele 12 luni)

– Ecografie transvaginala.

Premergator procedurii (7-14 zile inainte): 

  • In principiu este bine sa opriti ORICE medicament (antibiotice, antiinflamatorii, anticoagulante, antiagregante)  – deoarece toate aceste medicamente vor exista in sangele dvs. si scad calitatea plasmei).
  • Se recomanda cu 24-36 de ore: hidratarea cu cel  putin 3 L de apa pe zi, evitarea cofeinei si a excesului de grasimi.

Dupa procedura (7-14 zile): Nu folositi antibiotice, antiinflamatorii, antiagregante sau anticoagulante.

Endometrioamele ovariene sunt chisturi cu continut endometriozic la nivelul ovarelor. Înainte de a opta pentru tratament chirurgical, se recomanda efectuarea analizei AMH (nivelul hormonului anti – Mȕllerian) care masoara rezerva ovariana, deoarece orice interventie chirurgicala asupra ovarelor determina o scadere consecutiva a numarului de foliculi ovarieni. În cazul unei rezerve ovariene reduse, trebuie evaluata atent indicatia tratamentului chirurgical, ce presupune chistectomia și excizia camasii chisturilor ovariene.
 
Cu referire la endometrioza profund infiltrativa, atunci cand vorbim despre interventii chirurgicale in contextul infertilitatii este greu de spus ce tehnica este mai buna. Unele studii au aratat o rata de sarcini satisfacatoare, atat in cazul rezectiilor colorectale laparoscopice, cat si in cazul celor discoide, principalul obiectiv în acest tip de endometrioza fiind excizia aderentelor si a nodulilor infiltrativi endometriozici, restabilirea anatomiei pelvine si imbunatatirea ratei de sarcini spontane.
 
  • PARTENERUL – uneori este necesar consultul urologic si interventia chirurgicala in caz de patologii precum varicocel, lipsa de coborare a testiculului in scrot, obstructii la nivelul tubului deferent, etc. Se pot extrage spermatozoizi prin punctie testiculara, se pot face analize hormonale masculine pentru a diferentia o cauza centrala (hipotalamusul sau hipofiza nu secreta suficienti hormoni pentru a stimula testiculii) de una locala (defect anatomic la nivelul testiculului care nu produce spermatozoizi sanatosi si functionali), se pot cauta anticorpi anti-spermatici, masurarea ratei de fragmentare a ADN-ului din spermatozoid, realizarea cariotipul partenerilor, etc.
 

Exista multiple protocoale de stimulare ovariana: lungi, scurte, cu Clomifen, Letrozol, FSH, LH, antagonisti GnRH, agonisti GnRH, HCG etc.

Tratamentul ar trebui individualizat in functie de caracteristicile pacientei.

Aceasta presupune injectarea in uter a lichidului seminal cu spermatozoizii barbatului, dupa tehnici care ajuta la alegerea spermatozoizilor de calitate superioara, la momentul ovulatiei pacientei.

Ea poate fi recomandata in caz de modificare a spermogramei sau stadiile incipiente de endometrioza, eventual cu o stimulare ovariana controlata usoara inainte de procedura. Totusi, inseminarea intrauterina nu aduce beneficii daca trompele uterine nu sunt permeabile sau partenerul are o spermograma important modificata.

Pacientii care se confrunta cu infertilitate pot apela la diferite tehnici prin care sa obtina o sarcina. Principiul acestora consta in colectarea spermatozoizilor de la barbat si a ovocitelor de la femeie, dupa tratament de hiperstimulare ovariana controlata. Ovulul este recoltat prin punctie vaginala ghidata ecografic, sub anestezie.

In laborator, embriologul pune spermatozoizii in contact cu ovocitele, acestea sunt fertilizate si rezulta embrioni (FIV: fertilizare in vitro).
In cazul in care exista si o patologie masculina iar spermograma este de calitate scazuta, embriologul alege sa injecteze spermatozoidul direct in ovocit, ca sa obtina embrionii (ICSI: IntraCitoplasmatic Sperm Injection).
Embrionii rezultati vor fi transferati in uter, in ziua 3 (in stadiul de embrioni) sau in ziua 5 (in stadiul de blastocist) sau vor fi crioprezervati (inghetati) si transferati ulterior.

– se deconteaza partial  procedurile si tratamentul.
 
Potrivit normelor Programului, sunt eligibile cuplurile infertile, “care nu au avut capacitatea de a se reproduce fără a folosi mijloace anticoncepţionale, după timp de 1 an de activitate sexuală neprotejată sau cărora li s-a diagnosticat o afecţiune incompatibilă cu reproducerea pe cale naturală (…).”
 
Ce conditii principale trebuie sa indepliniti:
  • varsta femeii este intre 20 si 45 de ani
  • membrii cuplului sunt asigurati medical
  • o indicatie medicala pentru efectuarea procedurii in vitro de la un medic specialist din reteaua publica sau privata.

*CUPLULUI I SE VA ALOCA SUMA DE 15.000 LEI SUB FORMA A DOUA VOUCHERE (unul de 5.000 Lei pentru tratamentul de stimulare – pentru pregatirea procedurii de FIV si cel de 10.000 Lei –  pentru proceduri).

Se realizeaza 4 mici incizii pe abdomen de cate 1cm, prin care se introduce o camera video si se pregatesc instrumentele chirurgicale necesare operatiei: pentru taiere, electrocoagulare, sutura, aspiratie, etc. Sunt in principiu aceleasi instrumente folosite in chirurgia deschisa, doar adaptate pentru acest tip de operatie minim invaziva. Se vizualizeaza astfel interiorul pelvisului si organele interne si se pot pune diverse diagnostice corecte si exacte.

Se pot trata astfel patologii ale:

1. OVARULUI (chisturi, formatiuni, endometrioame)

2. TROMPELOR (trompe nepermeabile- “infundate”, sarcina extrauterina, hidrosalpinx- acumularea de lichid in interiorul trompelor, sterilizare chirurgicala prin cliparea trompelor, verificarea permeabilitatii tubare in infertilitate)

3. UTERULUI (fibroame- miomectomia, extirparea uterului – histerectomie laparoscopica)

4. PERITONEALE (acumularea de lichid, endometrioza, aderente ce “blocheaza” organele intre ele: de exemplu colonul cu trompele sau uterul sau peritoneul).

ORICE interventie ginecologica se poate face si laparoscopic. Este o operatie ce se realizeaza sub anestezie generala. Durata este variabila, in functie de complexitatea cazului. Pacienta poate pleca acasa in 24 de ore sau 48 de ore, recuperarea fiind MULT mai rapida fata de operatia clasica prin taietura, iar aspectul estetic net diferit.

Se patrunde in interiorul uterului cu o camera video prin vagin, apoi prin col. Astfel, se vizualizeaza direct INTERIORUL colului uterin, forma cavitatii uterine, aspectul endometrului (mucoasa ce creste lunar si se elimina la menstruatie) si orificiile tubare.

Se pot DIAGNOSTICA si TRATA in acest mod: polipii uterini, fibroame, sept uterin, se pot lua biopsii de endometru sau se poate face ablatia acestuia, se pot extrage resturi placentare ramase dupa avort, se poate rezolva sinechia (lipirea peretilor uterini), ce determina infertilitate. Histeroscopia exploratorie (in care doar te uiti, cauti o cauza pentru infertilitate sau sangerare anormala, nu operezi) se face fara specul, fara pensa pe col, fara durere si deci fara anestezie.

In functie de patologie si de complexitatea cazului, histeroscopia operatorie se poate realiza fara sau cu anestezie intravenoasa. Pacienta poate pleca acasa imediat, in cateva ore sau in 24 de ore, in functie de complexitatea interventiei.