Strategia “freeze-all” pentru a combate infertilitatea

 
 

Momentul Embriotransferului

In infertilitate, un eveniment de maxima intensitate emotionala este reprezentat de momentul embriotransferului (transferului embrionului rezultat in laborator in uterul mamei). Majoritatea cuplurilor spera ca acesta este momentul in care lupta lor a ajuns la final si vor afla ca sunt parinti. Din pacate insa, in medie, doar 1 din 3 embriotransferuri va ajunge la nasterea unui bebelus (36%). 

Este un subiect interesant, deoarece si cuplurile dar si noi ca medici, simtim o profunda dezamagire in momentul in care dupa transferul embrionului nu obtinem o sarcina. In acest scop, am realizat o analiza a 44 de studii internationale din intreaga lume, din care au aparut 278.000 nou nascuti dupa proceduri medicale de reproducere asistata, pentru a evidentia ce anume creste rata de sarcini dupa embriotransfer.

În general, tehnicile de reproducere asistată (ART) implică transferul unui embrion proaspăt (ET) în timpul ciclului de hiperstimulare ovariana controlata (COH) și ulterior transferul a unul sau a mai multor embrioni crioprezervati (înghețati si apoi decongelati) (FET)  în ciclurile urmatoare. 

Cum functioneaza tratamentul?

In infertilitate, ca o mica introducere, exista diverse probleme in organismul matern (hormonale sau anatomice sau ce tin de ovulatie sau de calitatea ovocitelor etc). Astfel, principiul de baza al tratamentului, pe scurt este reprezentat de folosirea unor produse ce modifica nivelurile hormonale din organism si determina si controleaza procesul de crestere a foliculilor ovarieni si de maturare a ovocitelor ce vor rezulta din acesti foliculi. Ovocitele extrase apoi prin punctionarea transvaginala a ovarelor sub anestezie, vor fi puse in laborator in contact cu spermatozoizii (FIV sau ICSI) si vor rezulta un număr de embrioni (in varsta de 3zile) sau blastociști (5 zile).

Ajunsă în acest moment, pacienta, sub îndrumarea medicului curant și a embriologului, are următoarele opțiuni: 1) transferul unui embrion/ blastocist proaspat (fresh) sau 2) crioprezervarea tuturor acestora și transferul lor în cicluri ulterioare.

Ce reprezinta strategia “freeze-all” ?

S-a demonstrat faptul ca tratamentul de hiperstimulare ovariana, cu efecte pozitive asupra ovarelor, are insa in acelasi timp un impact negativ asupra mediului endometrial uterin (mucoasa ce captuseste uterul si in care se va “instala” embrionul), care poate afecta procesul de implantare sau dezvoltarea sarcinii. Astfel, a fost luată în considerare o strategie “freeze-all” de către numeroase clinici din întreaga lume. Ce reprezinta practic aceasta strategie? Inghetarea tuturor embrionilor rezultanti si transferul lor pe rand, in urmatoarele cicluri, lasand organismul matern sa “se refaca” dupa hiperstimularea ovariana. Deci, abordarea “freeze-all” consta in 2 pasi si poate fi schematizata astfel: in primul ciclu menstrual se pune accentul pe “ovare”: stimulare ovariana, dezvoltarea foliculilor si a ovocitelor, punctie, recoltarea ovocitelor. In pasul 2, in urmatorul ciclu, se pune accentul pe “uter”: dezvoltarea si analiza endometrului, a locului unde se va “cuibari” sarcina.

Ce rezultate arata studiile?

De exemplu, studiile arata ca dupa un embriotransfer decongelat rata de sarcina este de 50.74% (in functie de varsta pacientelor acest procent scade incepand de la 63.81% la femeile sub 31 de ani, treptat pana la 4.71% in cazul femeilor peste 40 de ani). Comparativ, folosind embrioni Fresh rata de a obtine o sarcina dupa embriotransfer este de 42.6% .

In ceea ce priveste “rata cumulativa de nasteri vii”, adica numarul de bebelusi nascuti, ajunsi la termen, dupa 3 embriotransferuri, aceasta este de 60.55% la categoria “freeze-all” comparativ cu 45% in categoria cu embriotransfer fresh. Comparand “rata de sarcini” si “rata de nou nascuti”, trebuie luat in calcul si faptul ca nu toate sarcinile vor ajunge la termen. Rata de pierdere a sarcinii este 15-20%, asemanatoare sarcinilor obtinute spontan (da, 1 din 5,5 sarcini se opreste in evolutie in mod normal, si la persoanele cu fertilitate normala si la cele cu infertilitate). Doar ca multe persoane care raman insarcinate spontan si apoi au un avort spontan nu sunt constiente de aceasta pierdere, deoarece aceasta sarcina se poate elimina pur si simplu la menstruatia urmatoare. Totusi, s-a observat o rata mai mare de avort spontan in categoria embrionilor “fresh” comparativ cu cei “freeze-all”, desi unele studii au concluzionat ca diferenta dintre cele doua grupuri nu este suficient de mare pentru a fi luata in considerare.

De ce este strategia “freeze-all” mai eficienta?

Pe lângă numărul de sarcini care pare a fi mai redus în grupul cu embrioni fresh, se pare că acele medicamente de hiperstimulare ovariană au efecte și asupra dezvoltării sarcinii, cand aceasta apare in acelasi ciclu cu stimularea. S-a observat in urma acestor studii internationale (Australia, SUA, Asia, Europa, etc) ca pacientele din grupul cu embrioni congelati au mai frecvent o sarcina fara complicatii, ce va duce la nasterea la termen, a unui copil cu greutate potrivita, desi uneori acesta cantareste chiar mai mult decat un copil de aceeasi varsta de sarcina obtinut spontan. Astfel, cu “freeze-all” pacientele au risc mai mic de a avea  greutate mică a fătului la naștere RR:0.59, sau risc de nastere prematura RR: 0.74 (RR= riscul relativ- cand acesta este<1, inseamna ca elementul respectiv are risc scazut sau este “factor de protectie) [CI (intervalul de incredere al studiilor) 95%]. Totusi, in categoria “freeze-all” mamele au o incidență crescută a nașterii prin operație cezariană in detrimentul nasterii spontane RR: 1.10, de obicei datorita greutatii mai mari a fatului RR: 1.49.

Ce alte riscuri trebuie considerate?

În ceea ce privește riscurile hemoragiei antepartum, a placentației praevia si a ratei de mortalitate perinatală nu există concluzii constatate: unele studii au concluzionat că riscul este mai mic în cazul “freeze-all” ( RR 0.67, 0,68, și, respectiv, 0,83), insa majoritatea studiilor consideră că nu există o diferență care sa fie semnificativă din punct de vedere statistic. Hipertensiunea hipertensivă este de asemenea controversată, unele studii au constatat că aceasta este mai frecvent legată de “freeze-all” (RR: 1,29), în timp ce majoritatea afirma ca aceasta rata este nesemnificativ diferită.

Cu privire la riscul de anomalii fetale, se cunoaște faptul că feții obținuți prin tehnici de reproducere umană asistată pot avea din punct de vedere statistic un risc mai mare decât cei din populația cu sarcini obținute spontan de a avea o malformație congenitală. Acest lucru se datorează în principal faptului că, în populația generală, sarcinile cu diverse malformații se opresc de multe ori spontan în stadii incipiente, în timp ce sarcinile obținute prin FIV/ICSI sunt susținute medicamentos și monitorizate minuțios. S-a observat însă faptul că, în grupul pacientelor cu sarcină după embriotransfer crioprezervat, riscul de sarcină cu anomalii fetale nu mai este crescut, ci este asemănător cu cel din populația generală. Putem atribui acest lucru faptului că nu toți embrionii supraviețuiesc procesului de înghețare/ decongelare, astfel încât se realizează o ”selecție naturală” a celor de calitate superioară, ce vor fi apoi implantați și astfel vor rezulta sarcini cu feți sănătoși. Totodata, exista studii care au aratat ca in cazul prezentei unor gene cu potential malformativ sau oncogen in ADN-ul fetal, prin fenomenul de congelare-decongelare aceste gene sunt inactivate si pentru perioada intrauterina dar si pentru dupa nasterea bebelusului.

Care este concluzia despre strategia “freeze-all”?

In concluzie, există în momentul de față studii care au concluzionat că rata de sarcini este mai mare în cazul în care după fertilizare se congelează toți embrionii si se amana embriotransferul, aceștia urmând a fi transferați în cicluri ulterioare. Acest lucru se datorează faptului că în timpul ciclului de hiperstimulare ovariană care are ca rezultat obținerea ovocitelor, aceste medicamente influențează negativ calitatea endometrului (mucoasa ce căptușește uterul și în care se va implanta embrionul) și astfel prin afectarea implantării, consecutiv vor afecta și numărul de sarcini obținute dar si modul de dezvoltare a sarcinii.

Toate aceste informații par a încuraja în viitor strategia ”freeze-all”, adică de a recomanda crioprezervarea tuturor embrionilor și transferul acestora ulterior, în alt ciclu decât cel de hiperstimulare ovariană.

Totuși, asociațiile internaționale de reproducere umană asistată recomandă efectuarea de studii suplimentare în acest sens. Personal, gasesc subiectul deosebit de interesant si din dorinta de a ajuta pacientele sa obtina dupa embriotransfer un numar cat mai mare de sarcini la termen cu feti sanatosi, acest subiect reprezinta si tema pe care imi efectuez lucrarea de doctorat, astfel incat voi reveni cu rezultate noi in curand.

 

Dr. Diana Mihai 

Medic Specialist Obstetrica-Ginecologie
🔴Infertilitate 
🔴Estetica Ginecologica
🔴Obstetrica
🔴Ginecologie
 
👩🏼‍💻 Website: www.drdianamihai.ro

 

Vrei sa stii mai multe despre Infertilitate?