Tot ce trebuie sa stii despre Endometrioza si Infertilitate

 
 

1. ENDOMETRIOZA ȘI INFERTILITATEA

Infertilitatea afectează 1 din 4 cupluri din populația cu vârstă reproductivă și este considerată la nivel mondial un aspect cu serioase implicații socio-economice. Între 25-50% din femeile infertile au endometrioză. Această patologie ar trebui suspectată la femeile care își doresc copii, dar care nu reușesc să rămână însărcinate natural, timp de cel puțin un an, au menstruatii dureroase sau durere la contactul sexual.

Modalitățile prin care o pacientă cu endometrioză și/sau adenomioză poate obține o sarcină sunt:
• Sarcină spontană (pe cale naturală);
• Inseminare intrauterinã;
• Fertilizare In Vitro.

Înainte de una dintre aceste posibilitãti se poate recomanda, în functie de caz, intervenția chirurgicală de îndepărtare a focarelor endometriozice. Alegerea oricărei metode trebuie făcută împreună cu medicul specialist în reproducere umană asistată, în funcție de tipul, localizarea și gradul endometriozei, tratamentele efectuate, dorința pacientei și istoricul ei medical. De asemenea, se impun analize medicale amănunțite atunci când femeia își exprimă dorința de a rămâne însărcinată:

ANALIZE MEDICALE NECESARE:
-Analize generale: hemoleucogramã, coagulogramã, biochimie, sumar urinã, uroculturã, ag. HBS, ac. HBC, HIV, VDRL, grup sânge, Rh (ambii parteneri)
– Analize ale secreției vaginale, culturi din col, si analize pentru depistarea Chlamydia T., Mycoplasma H., Ureaplasma U., Neisseria G.
– Evaluarea funcției ovulatorii: progesteron, estradiol, LH, FSH (în ziua 2-3 a ciclului menstrual), prolactină, TSH, free T3;
– Evaluarea rezervei ovariene: Hormon anti-Mullerian (AMH) si numãrarea ecograficã a foliculilor antrali;
– Evaluarea trompelor uterine: Histerosalpingografie sau Sonohisterografie: verifică permeabilitatea trompelor uterine;
– Evaluara cavității uterine: – Histeroscopie;
– Laparoscopie exploratorie;
– Spermograma partenerului.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS:
La pacientele cu endometrioză, terapia medicamentoasă poate fi o măsură eficientă în preventia recidivei endometriozei dupã interventia chirurgicalã sau pentru impiedicarea extensiei acesteia, însă nu este o metodă potrivită și în ceea ce privește îmbunãtãtirea fertilitãtii.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
Conform ghidului ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), terapia chirurgicală a endometriozei în caz de infertilitate trebuie efectuatã doar in cazuri selectionate (de exemplu chisturi endometriozice peste 4cm, dureri pelvine intense ce nu se amelioreaza la tratament medicamentos, afectarea trompelor uterine, etc). Unele studii au arătat cã aceste femei, dacã au ales tratamentul chirurgical înaintea tehnicilor de reproducere umană asistată, au raportat o rată mai mare de sarcini, față de cele care au ales direct reproducerea umană.

În ceea ce privește tratamentul chirurgical al endometriozei peritoneale, s-a evidențiat că intervenția laparoscopică în care se realizeazã ablația implanturilor endometriozice este mai eficace pentru a îmbunătăți fertilitatea, decât o laparoscopie simplă de diagnoză, întrucât aceste implanturi realizeazã o reactie inflamatorie ce poate impiedica obtinerea unei sarcini.

Endometrioamele ovariene sunt chisturi cu continut endometriozic la nivelul ovarelor. Înainte de a opta pentru tratament chirurgical, medicul trebuie să recomande pacientei efectuarea analizei AMH (nivelul hormonului anti – Mȕllerian) care măsoară rezerva ovariană, deoarece orice interventie chirurgicalã asupra ovarelor determinã o scãdere consecutivã a numãrului de foliculi ovarieni. În cazul unei rezerve ovariene reduse, trebuie evaluatã atent indicatia tratamentului chirurgical, ce presupune chistectomia și excizia cãmãsii chisturilor ovariene.

Cu referire la endometrioza profund infiltrativă, atunci când vorbim despre intervenții chirurgicale în contextul infertilității este greu de spus care tehnică este mai bună. Unele studii au arătat o rată de sarcini satisfăcătoare, atât în cazul rezecțiilor colorectale laparoscopice, cât și în cazul celor discoide, principalul obiectiv în acest tip de endometrioză fiind excizia aderentelor si a nodulilor infiltrativi endometriozici, restabilirea anatomiei pelvine și îmbunătățirea ratei de sarcini spontane.

INSEMINAREA ARTIFICIALĂ INTRAUTERINÃ
Inseminarea artificială presupune injectarea în uter a lichidului seminal al partenerului, dupã tehnici care ajutã la alegerea spermatozoizilor de calitate superioarã, la momentul ovulației. Ea poate fi recomandată în stadiile incipiente de endometrioză, eventual cu o stimulare ovarianã controlatã înainte de procedurã. Dacă procedura se realizează dupã intervenția chirurgicală, șansele de a rămâne însărcinată sunt mult mai mari în primele 6 luni consecutive operatiei.

Totusi, inseminarea intrauterinã nu aduce beneficii dacă trompele uterine nu sunt permeabile, sau partenerul are o spermogramã important modificatã.

ALTE TEHNICI DE REPRODUCERE UMANĂ ASISTATĂ
Femeile care suferă de endometrioză si infertilitate pot apela la diferite tehnici prin care să obțină o sarcină. Principiul acestora constã în colectarea lichidului seminal de la partener și a ovocitelor de la pacientã, dupã tratament de hiperstimulare ovarianã controlatã. Ovulul este recoltat prin puncție vaginalã ghidată ecografic.

În laborator, embriologul pune spermatozoizii în contact cu ovocitele, acestea sunt fertilizate si rezultã embrioni (FIV: fertilizare in vitro).
În cazul în care existã si o patologie masculinã iar spermograma este de calitate scãzutã, embriologul alege sã injecteze spermatozoidul direct în ovocit ca sã obtinã embrionii (ICSI: intracitoplasmatic sperm injection).
Embrionii rezultati vor fi transferati în uter, în ziua 3 (în stadiul de embrioni) sau în ziua 5 (în stadiul de blastocist) sau vor fi crioprezervati (înghetati) si transferati ulterior.

SARCINA ȘI ALĂPTAREA ÎN ENDOMETRIOZĂ
Sarcina ajuta la ameliorarea simptomelor dureroase si la stoparea extensiei endometriozei, având în vedere cã aceastã patologie este puternic influentatã hormonal.
Totusi, deși sarcina și alăptarea suprimă acțiunea estrogenului asupra implanturilor endometriozice, odată întreruptă alăptarea, activitatea hormonală se reia, iar endometrioza își va continua evoluția.

Pentru prevenirea recurenței patologiei singurele metode recomandate sunt administrarea unui tratament adecvat în perioada cât nu se doreste o sarcinã, dupã nastere sau dupã interventia chirurgicalã de excizie a implanturilor endometriozice.

 

2.RECURENȚA ÎN ENDOMETRIOZĂ

În absența unui tratament adecvat sau, acolo unde situația impune, fără îndepărtarea implanturilor endometriozice, patologia nu trece de la sine și nici nu stagnează. Ea poate reapărea din diferite cauze:
– Leziunile endometriozice microscopice nu au putut fi îndepărtate în cadrul intervenției și, ulterior s-au dezvoltat, creând noi implanturi;
– Tratamentul medicamentos administrat nu a fost administrat corespunzător;
– Pacienta nu răspunde la tratamentul administrat sau nu îl tolerează;
– Există implanturi endometriozice în alte zone ale organismului, în afara celor excizate.

 

3.MENOPAUZA SI ENDOMETRIOZA

Endometrioza este o patologie puternic influentatã hormonal, deci odatã cu instalarea menopauzei, când nivelurile hormonilor estrogen si progesteron scad, treptat ea va deveni inactivã si asimptomaticã.

Menopauza este însoțită de modificări și de o serie de simptome precum:
• bufeuri (episoade de căldură și transpirații abundente)
• uscăciunea pielii și a mucoasei vaginului
• insomnii
• schimbări bruște de dispoziție
• libido scăzut
• dureri de cap
• osteoporoză
• tulburări psiho-emoționale
• tulburări urinare.

În general, perioada în care se instalează menopauza naturală este 45-55 de ani.

Menopauza poate fi:
• naturală – ca răspuns firesc, biologic al organismului
• artificială sau indusă prin medicație, chimioterapie sau intervenții chirurgicale.

Tratamentul endometriozei presupune în diverse situatii instalarea menopauzei induse, prin administrarea de medicamente precum agoniști de GnRH sau prin interventii chirurgicale precum ovarectomie (îndepãrtarea ovarelor) sau histerectomie (îndepãrtarea uterului). Aceste procedee au drept scop stoparea activității hormonale a estrogenului, atrofierea leziunilor endometriozice și, implicit, diminuarea durerilor.

Acestea sunt recomandate în momentul în care toate celelalte variante de tratament medicamentos sau chirurgical au fost epuizate. Totusi, decizia acestei abordãri trebuie atent cântãritã, datoritã reacțiilor adverse similare cu cele ale menopauzei naturale si a faptului cã nu întotdeauna acestea au efectul dorit, de a inactiva total endometrioza si durerile asociate.

Cu toate acestea, alegerea unei astfel de măsuri radicale și ireversibile poate fi realizată, împreună cu pacienta, ținând cont de mai mulți factori:
• Pacienta nu își mai dorește copii.
• Pragul durerilor generate de endometrioză nu cedează sub tratament medicamentos si sunt insuportabile
• Adenomioza este extinsă masiv în miometru (mușchiul uterului).
• Alte situații în care medicul consideră oportună această măsură.

Histerectomia poate fi totalã, subtotalã ( îndepartarea uterului pânã la nivelul colului); si poate fi însotitã sau nu de îndepãrtarea ovarelor si a trompelor uterine (anexectomie bilaterala). Procedura poate fi realizată: abdominal, vaginal, prin laparoscopie asistată vaginal și robotic.

Histerectomia abdominalã necesită o spitalizare mai îndelungatã, o tãieturã la nivelul abdomenului si o perioada de recuperare mai lungã si mai anevoioasã.

Histerectomia vaginală presupune îndepãrtarea uterului prin vagin, fãrã nici o tãieturã la nivel abdominal. Totusi, pe aceastã cale de multe ori nu se pot îndepãrta si ovarele sau alte aderente intraabdominale.

În ceea ce priveste laparoscopia asistată vaginal, prin 4 incizii mici de aproximativ 0.5 cm realizate la nivelul abdomenului, uterul este tăiat cu ajutorul penselor laparoscopice iar ulterior este scos pe cale vaginală. Se poate realiza si anexectomia în aceastã interventie. Această procedură reduce semnificativ timpul de spitalizare și de refacere a pacientei.

Histerectomia roboticã
Tehnica este asemãnãtoare laparoscopiei, inciziile abdominale sunt asemãnãtoare, însã chirurgul opereazã prin manevrarea unui robot chirurgical. Este metoda chirurgicalã cea mai modernã si performantã, ce oferã cea mai bunã vizibilitate intraoperator si cea mai bunã manevrabilitate. Desi mai costisitoare, nefiind disponibilã decât în mediul privat, pacientele beneficiazã de îndepãrtarea completã a leziunilor chiar din zone greu accesibile prin celelalte tehnici, de o recuperare rapidã si de dureri postoperator reduse.

COMPLICAȚII ȘI RISCURI POST HISTERECTOMIE:
– Slăbirea musculaturii pelviene – ce poate determina prolapsul vezicii, vaginului sau rectului din cauza slabei susțineri musculare – vor necesita intervenție chirurgicală de recorectare
Simptomele menopauzei mentionate anterior.

Dincolo de toate cele de mai sus, histerectomia reprezintă o măsură ireversibilă, cu un semnificativ impact emoțional, mai ales atunci când este realizată timpuriu, iar femeia nu a avut șansa să procreeze. Pentru toate acesta este necesar ca pacienta să caute ajutor psihologic de specialitate.

 

NOTĂ: Cu cât știi mai multe, cu atât mai pregătită vei fi în alegerea unei decizii în lupta cu endometrioza. Iar, atunci când simți că ești constrânsă să iei o astfel de decizie, te va ajuta să ceri și o a doua opinie de la un alt medic specialist în endometrioză, cu atât mai mult dacă te încadrezi în segmentul de vârstă 20-40 de ani.

Dr. Diana Mihai

Vrei sa stii mai multe despre Infertilitate?